AI加持保险业！可实现全流程自动流转结案，人均审核效能倍升

发布时间：2025-07-07 09:37:05 来源：飞声腾实网 作者：休闲

每经记者 涂颖浩 

ChatGPT火遍全球后，加持均审人工智能何时能规模化商业应用，保险“飞”入寻常百姓家，实现升再次成为各行各业热议的全流焦点。

事实上，程自随着金融科技的动流发展，AI带来的转结变化也发生在保险业。从前端销售、案人产品定价，核效到风险控制、加持均审理赔服务，保险整个保险产业的实现升价值链正在被重构。去年10月，全流“95后小伙患白血病2年理赔88次”的程自话题一度登上热搜，蚂蚁保理赔科技负责人方勇日前接受《每日经济新闻》记者采访时表示，动流这则保险理赔案例的背后，其实是人工智能大大提升了理赔员的工作效率。

“医疗险理赔面临的最大的问题，一是理赔材料的申请，二是材料的验真。传统保险理赔涉及纸质发票的回收，理赔员收到材料后处理、录入、再寄回，单次的周期在7~8天，可以想象2年时间里，理赔员每天的工作量是非常大的。”方勇表示，上述理赔案例是利用了发票验真技术，理赔材料可以得到人工智能系统的实时识别和指导，可以做到极高的票据真假辨别、防止重复报销等道德风险问题。

人保健康互联网事业部理赔负责人也表示，近年来，公司已经逐步实现科技应用替代高重复化人工操作环节。2022年，人保健康门诊险案件已实现100%全流程自动流转结案，人均审核效能提升6~7倍。通过科技替代，自有人力较2021年减少32.5%。目前人力主要负责制定规则、设计优化流程、风控建模、复杂案件审核、客户沟通、案件风险评估、质检等工作。

理赔决策上AI更多是做辅助的提示

2021年10月，中国银保监会发布《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》（以下简称《通知》），对保险公司在线运营能力提出相应的要求，包括理赔全面在线化，不断提升在线服务水平，确保在保单有效期内持续提供不低于同类在售业务线下服务标准的服务支持。

2月21日，蚂蚁保首次发布了年度理赔服务报告。该报告显示，2022年，入驻平台的合作保司累计理赔金额超187.5亿元。其中，健康险理赔服务310万人次。此外，蚂蚁保理赔服务体验也已全面线上化，在线理赔率超过98%。在线理赔背后，AI技术在内的各种科技含量不可忽略。

得益于保险公司和互联网平台的共同努力，理赔审核时效也越来越快。以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率高达84%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件更是能在2个工作日内完成理赔审核。

“传统的表单式理赔，需要用户一项一项填写就诊时间、病症、对应的发票费用，上传对应的住院清单、住院小结、就诊的费用清单、确诊报告。”方勇指出，这个过程涉及的材料种类比较多，有些用户还不太理解对应的名称到底指的是哪张表单，耗费的时间比较长，容易产生畏难情绪，更进一步影响了用户提交材料的顺畅度。

方勇介绍称，蚂蚁保的互动式理赔工具，可以做到像真人客服一样地接待理赔受理问题，逐步引导客户输出对应的问题，根据他们上传的材料自动提取内容，帮助客户补充表单。通过这种方式，用户理赔的满意度得到大幅度上升。据悉，通过“安心赔”智能互动报案后，首次递交材料便获通过的比例提升到了90%。

方勇告诉记者，从智能化提升人工效率的角度而言，最大的提升在于原来做数据结构化的工作，包含票据的结构化提取和录入，这也是信息化的第一个环节。在这个环节当中，涉及发票验真、扫伪、报销等等一系列的工作量非常大。

他还指出，在核心的理赔决策上，目前仍依赖于专业人员的判断，人工智能系统更多是做一些辅助的提示。如智能化系统可以判黑和判白，比如检出一些明确违反条款要求的、给出对应的参考结论，让理赔人员在处理过程中不至于疏漏。

通过技术手段解决“理赔时间长”的痛点

近期，各家保险公司陆续公布了理赔报告，从获赔率看，绝大多数保险公司获赔率数据集中在98%以上，有的甚至接近100%；从理赔时效而言，各家公司也相差不大，多数公司披露的理赔时效均不超过2天，最快甚至能以秒级实现。

然而，保险消费者所感知的“理赔时间长”更是普遍存在。业内人士指出，传统保险行业是以“用户材料提交完整”为理赔开始的节点，保险公司更关注的是在审核节点的效率，这也是与用户的预期存在较大偏差的根本原因。此外，为数不多的简单案件的秒级赔付，并不是真正意义上的快速理赔。

“基于条款应赔尽赔是整个行业所倡导的，一般不会发生随意拒赔。”即便保险公司理赔人员如此承诺，但现实中不乏用户对于理赔结论的不认可的情形。从银保监会披露的保险消费者投诉数据看，2021年第四季度在涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷投诉为2465件，占该季度人身保险公司投诉总量的10.53%。

客观而言，理赔报案本身具有复杂度、存在一定理解成本。以疾病保险为例，条款描述的疾病种类和症状多达成千上万种，但用户病例中的专业词汇也不可能在保险条款中穷举，用户更无从判断相关疾病是否在条款的责任范围内。

对此，方勇认为，保险公司的能力体现在“处理审核和调查的准确性和专业性”方面，在用户理赔前和理赔中的感知认识不足，互联网平台的优势正在于此，同时还能运用科技化的手段解决传统理赔的痛点，帮助保险公司提升效能。

以理赔工具“疾病查查”和“医院查查”为例，用户能够在就医之前就能够很明确知道，哪些医院是在赔付范围内，哪些疾病是在赔付的责任范围内，从而将理赔前置化、透明化。

2月21日，蚂蚁保和保险机构共建的“安心赔”服务也宣布进行两大升级：一是向理赔用户提供“全程协赔”服务，让用户省时省力省心；二是“速度保障”，入选“安心赔”服务的保司，对不同险种的理赔时效作出承诺，让理赔快有了明确标准。

此外，在全程协赔服务上，蚂蚁保将为理赔用户提供全程协助，用户可随时发起理赔咨询获得专业指导，并在线自助申请或使用理赔协助代办。从速度保障上来看，对于不同保险种类，入选“安心赔”的保司会约定理赔审核时效。门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别为2日、4日、5日和15日。

“大家认为消防的重点工作是去救火，实际上他们投入大量的工作是检查基层单位的设施是不是合格，相关的预案是不是合理。”在方勇看来，理赔就好比消防，现在保险公司的重点全部是在用户就诊出院以后去理赔，但这已经为时已晚。通过更多的技术手段更早介入，才是对于用户和保险公司双赢的方式。

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